Herhaalreceptenformulier – Huisartsenpraktijk Claessens en Soeters – Brunssum

Huisartsenpraktijk Claessens en Soeters

Dorpstraat 121a
6441 CD Brunssum
Tel: 045-5252828
Fax: 045-5250268

Email: mcob@ezorg.nl
Spoed: 045-5252828 toets 1
Spoed buiten kantoortijden: 045-5778844 of 045-5252828

2e Paasdag maandag 1 april is de praktijk de gehele dag gesloten.

Voor dringende zorg wat niet tot de volgende dag kan wachten kunt u contact opnemen met de huisartsenpost
045-5778844
Wij wensen iedereen een mooi Pasen!
De praktijk neemt geen  nieuwe patiënten meer aan. 
Uitgezonderd als u nieuw bent komen wonen in Brunssum en nog geen huisarts heeft in de regio of bij uitbreiding van uw gezin. 

Voor overleg neemt u telefonisch contact op met onze praktijk

Herhaalreceptenformulier

Via onderstaand formulier vraagt u gemakkelijk uw herhaalrecepten aan.

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 4
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 4
Herhaalrecepten toevoegen

Medicijn (1)

Informatie apotheek

Bezorgen

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Herhaalrecepten gegevens

Naam
Gebruik per dag
Sterkte

Informatie apotheek

Naam apotheek
Opmerkingen
Bezorgen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord