Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk Claessens en Soeters – Brunssum
Dorpstraat 121a 6441 CD Brunssum 045-5252828

Huisartsenpraktijk Claessens en Soeters

Dorpstraat 121a
6441 CD Brunssum
Tel: 045-5252828
Fax: 045-5250268

Email: mcob@ezorg.nl
Spoed: 045-5252828 toets 1
Spoed buiten kantoortijden: 045-5778844 of 045-5252828

2e Paasdag maandag 1 april is de praktijk de gehele dag gesloten.

Voor dringende zorg wat niet tot de volgende dag kan wachten kunt u contact opnemen met de huisartsenpost
045-5778844
Wij wensen iedereen een mooi Pasen!
De praktijk neemt geen  nieuwe patiënten meer aan. 
Uitgezonderd als u nieuw bent komen wonen in Brunssum en nog geen huisarts heeft in de regio of bij uitbreiding van uw gezin. 

Voor overleg neemt u telefonisch contact op met onze praktijk

Inschrijfformulier

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord